Prof. Dainius Pavalkis, KMU Chirurgijos klinika

Hemorojus pasireiškia nuo 4,4 proc. pacientų gyventojų tarpe iki 30 proc. pacientų klinikinėje praktikoje.
Kasmet 12 iš 1000 pacientų Jungtinėse Amerikos Valstijose kreipiasi į gydytojus dėl hemorojaus. Šia liga
vienodai dažnai serga ir vyrai, ir moterys, hemorojus dažnėja senstant iki septintojo gyvenimo
dešimtmečio. Į gydytojus kreipiasi vidutiniškai tik kas trečias ligonis, kuriam kliniškai pasireiškia
hemorojus . Lietuvoje dėl ligonių apskaitos ypatumų tokių duomenų neturime.

Klinika

Hemorojus gali atsirasti dėl lėtinio vidurių užkietėjimo, viduriavimo, tenezmų ar ilgų stangų tuštinantis,
taip pat dažnai jis išryškėja nėštumo bei gimdymo metu. Manoma, jog įtaką šiam sutrikimui daro išangės
anatomijos ir kraujagyslių pokyčiai.
Virš tiesiosios žarnos gleivinės ir išangės odos jungties, kitaip dar vadinamos dantytąja linija, išsidėstę
hemorojiniai mazgai. Ši anatominė riba yra kliniškai labai svarbi, nes per 0,5—1,0 cm virš dantytosios
linijos baigiasi plokščiasis epitelis ir skausminė inervacija, daugumos žmonių tiesiojoje žarnoje aukščiau
šios linijos juntamosios inervacijos nėra. Viršutinės dalies hemorojiniai mazgai laikomi vidiniais net ir
tuo atveju, jei jie iškrinta į išorę.
Atsižvelgiant į išlindimo būdą, skiriama 4 laipsnių hemorojiniai mazgai:
• Iº — hemorojiniai mazgai išlenda į išeinamosios angos kanalą, tačiau į išorę neiškrinta;
• IIº — hemorojiniai mazgai tuštinantis iškrinta į išorę, tačiau savaime sugrįžta atgal;
• IIIº — iškritę hemorojiniai mazgai gali būti sugrąžinami į vietą rankomis;
• IVº — hemorojiniai mazgai iškrinta visiškai ir į išangę nesugražinami.
Hemorojiniai mazgai gali trombuotis. Juos dengiančios perianalinės dalies odos tempimas bei trombozės
sukeltas uždegimas gali lemti skausmą ar nemalonius pojūčius.

Diagnostika

Dažniausiai hemorojus pasireiškia kraujavimu ar hemorojinių mazgų iškritimu. Rečiau pirmieji
simptomai būna neapibrėžti nemalonūs pojūčiai, skausmas ar niežulys išangėje.
Vidiniai hemorojiniai mazgai neskausmingi, į gydytoją tokie pacientai dažniau kreipiasi dėl prasidėjusio
kraujavimo ar iškritimo. Ryškiai raudonas kraujas pasirodo ant tualetinio popieriaus ar nulaša į klozetą po
defekacijos akto, kraujas nebūna susimaišęs su išmatomis.
Pacientai dažnai hemorojaus terminą klaidingai vartoja apibūdindami bet kokius išryškėjusius simptomus
išangėje. Todėl apžiūrint išangę, jos kanalą bei perianalinę sritį, būtina atmesti kitų ligų, kaip kad išangės
įplėšos, fistulės, išangės niežulio, absceso ar kondilomos galimybę.
Paskutinis ir tikriausiai svarbiausias klausimas kurį reikia atsakyti – ar ligonio simptomai yra dėl
hemorojaus ar ne, nes tai kad yra hemorojimiai mazgai dar nieko nereiškia, ir tik dėl to kad jie yra jų
šalinti, deginti, perrišinėti NEREIKIA.
Cituojant seną aforizmą noriu pasakyti, kad reikia daryti tai ką reikia, o ne tai ką moki ir gali padaryti. Tai
pilnumoje tinka hemorojaus gydymui.

Ambulatorinis gydymas

Yra daug būdų saugiai ir paprastai gydyti daugelį simptominio hemorojaus atvejų, tačiau tai darome tik
įsitikinę, kad ligonis skundžiasi hemorojaus simptomais, o ne kitos ligos. Paprastai vyresnio amžiaus
ligoniai, įvertinus ligos istoriją, kliniką, nukreipiami tirti storąją žarną ir įsitikinti, kad nusiskundimų
priežastis yra hemorojus.
Pacientai turėtų būti supažindinami su patologija bei galimais jos gydymo būdais, jų privalumais ir
trūkumais.

Gyvensenos keitimo privalumai

Keičiant tuštinimosi įpročius, svarbiausia vengti ilgų stangų, kurios, kaip manoma, daro įtaką hemorojinių
mazgų formavimuisi. Tuštinimasis lengvesnis, jei maiste yra daugiau skaidulų (reikia valgyti kviečių
sėlenis, sėlenų duoną, slyvas), o tai gali būti ypač efektyvu gydant Iº ar IIº hemorojinius mazgus. Taip pat
padeda ir preparatai, kurių pagrindinė sudedamoji dalis yra pramoniniu būdu perdirbtos nevirškinamos
augalinės skaidulos. Vengiant vidurių užkietėjimo, lengvėja didesnio laipsnio hemorojaus simptomai bei
retėja galimi priepuoliai .
Žmogui svarbu išgerti pakankamai vandens, nevartoti alkoholio ir aštrių patiekalų. Jei reikia, skiriami
vidurius laisvinamieji preparatai. Šiuo metu jau yra keletas tinkamų preparatų ilgalaikiam vidurių užkietėjimui gydyti: makrogolis, laktuliozė ir kt. Jie veikia fiziologiškai — padidina išmatų tūrį ir atstato
normalią žarnyno motoriką, nesukelia pripratimo.

Gydymas vaistais

Nėra tikslių duomenų, ar vietinis fizioterapinis bei farmakologinis gydymas (vonios, anestetikai,
kortikosteroidai, ledas) reikšmingas šios ligos atveju. Anksčiau tiriant naudotos netinkamos metodikos,
nebuvo kontrolės placebu ir todėl rezultatai nėra patikimi.
Vietiniai preparatai. Populiarūs vietinio poveikio preparatai (be recepto parduodami vaistinėse kremai
ar klizmutės) gydant hemorojų dažnai derinami su kortikosteroidais ar anestetikais. Empiriškai nustatyta,
kad daugeliui pacientų toks gydymas (ypač kortikosteroidų ir nesteroidinių priešuždegiminių vaistų
derinys) veiksmingas. Tačiau reikėtų žinoti apie galimas vietines alergines reakcijas bei odos jautrumą
ilgiau vartojant šiuos vaistus.
Flebotoniniai preparatai. Literatūroje aprašomi keli flebotoniniai vaistai. Geriausiai ištirtas — diosiminas,
Lietuvoje registruotas pavadinimu Detralex ir Cyclo 3 forte. Manoma, kad veikliosios medžiagos
tiesiogiai veikia uždegimo mediatorius (histaminą, bradikininą, serotoniną), sukeliančius skausmą,
niežėjimą, peršėjimą, kitus simptomus. Šie preparatai skiriami didelėmis dozėmis ūmiai prasidėjus
priepuoliui, vėliau taikomas palaikomasis ilgalaikis gydymas mažesnėmis dozėmis. Tyrimais su
pacientais, kuriems pasitaiko Iº ar IIº hemorojaus priepuoliai, nustatyta, kad šis vaistas veiksmingai
sumažina kraujavimo trukmę , taip pat pastebėtas mažesnis kraujavimas po hemoroidektomijos, paskyrus
šiuos vaistus. Įrodyta, kad flavonoidai yra saugūs vartoti net ir nėščioms.
Antiuždegiminiai skausmą malšinantys preparatai. Daugeliu atvejų perianalinė trombozė praeina savaime,
todėl gali pakakti simptominio gydymo — antiuždegiminių skausmą malšinančių vaistų, išmatas
minkštinančių preparatų. Nesteroidiniai antiuždegiminiai vaistai efektyvūs tiek išorinių, tiek ir vidinių
hemorojinių mazgų tombozės atvejais.

Invazinės neoperacinės procedūros

Visų atliekamų neoperacinių bei invazinių procedūrų tikslas — pritvirtinti išslenkančius hemorojinius
audinius prie raumeninės išangės kanalo sienelės arba juos pašalinti. Fiksuoti galima tiesiogiai sukeliant audinių fibrozę (pvz., skleroterapija ar koaguliacija infraraudonaisiais spinduliais) ar sunaikinant audinį, o
tai sukelia antrinę fibrozę (pvz., hemoroidektomija).
Dažniausiai hemorojiniai mazgai suspaudžiami elastiniais žiedais bei koaguliuojama infraraudonaisiais
spinduliais. Taip pat gali būti taikoma bipolinė elektrokoaguliacija, žemo voltažo tiesioginė srovė,
skleroterapija bei suardymas šalčiu.
Nustatyta, kad efektyviausias — mazgų suspaudimas elastiniais žiedais bei koaguliacija
infraraudonaisiais spinduliais. Vienas didelis tarptautinis tyrimas nustatė, jog žiedų metodas efektyvesnis,
nes po jo prireikia mažiau pakartotinių simptominių gydymo priemonių atsinaujinus ligos požymiams,
lyginant su koaguliacijos metodu bei skleroterapija., tačiau gydant elastiniais žiedais metodu pasitaikė
daugiau komplikacijų nei koaguliacijos būdu.
Kitas tyrimas pastebėjo, kad žiedų metodas buvo panašaus efektyvumo kaip ir kitos invazinės
procedūros, taip pat susijęs su panašiu skaičiumi komplikacijų, tačiau buvo skausmingesnis. Pasirodė, kad
šį metodą gydytojai Iº—IIIº hemorojiniams mazgams gydyti renkasi dažniausiai. Skleroterapijos ir
koaguliacijos infraraudonaisiais spinduliais veiksmingumas nesiskyrė nei vienu pradiniu parametru,
tačiau tyrimo autoriai teigė, kad šių tyrimų kokybė nedidelė, todėl išvadų vertė ir patikimumas riboti.
Taigi apibendrinant galime teigti, kad neinvazinių hemorojaus gydymo metodų tarpe patvirtintas
elastinių žiedų metodo pranašumas. Noris atkreipti dėmesį – efektyvus tik tiems ligoniams kuriems tokio
gydymo reikia.

Chirurginis gydymas.

Nors chirurginis gydymas daugiau žalojantis ir brangesnis, simptominio hemorojaus atveju jis pats
efektyviausias ir yra paskutinė priemonė gydant šią ligą. Tokio gydymo tikslas — pašalinti hemorojinio
audinio perteklių bei sumažinti kraujo tekėjimą į anorektalinę sritį. Tai gali būti atliekama keliais būdais.
JAV dažniausiai renkamasi Fergiusono (uždara) hemoroidektomija. Daugelyje Europos šalių naudojama
atvira Miligano ir Morgano pasiūlyta operacijos metodika. Lietuvoje hemorojiniai mazgai operuojami
labai įvairiai, ir uždara hemoroidektomija, ir Longo operacija. Operacijos efektyvumas nesiskiria
operuojant hemorojinius mazgus abiem būdais.
Praktiškai visi chirurgai sutinka su tuo, kad hemoroidektomija yra efektyvesnė už visus kitus gydymo
metodus, tačiau po jos dažniau pasitaiko komplikacijos, daliai ligonių nepriimtinas skausmas, didesnė jos kaina.
Mechaninė hemoroidopeksija (Longo operacija) yra alternatyva standartinei hemoroidektomijai. Keli
klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad ši procedūra tokia pat efektyvi, mažiau skausminga bei
nedarbingumo laikotarpis po jos yra trumpesnis, nei po standartinės operacijos. Vis dėlto, ji dar brangesnė
ir reikalauja dar kruopštesnių chirurginių įgūdžių, sukelia daugiau komplikacijų. Kol kas nėra atlikta
stebėjimų, kurie leistų įvertinti šios procedūros ilgalaikes pasekmes.

Chirurgijos ir invazinių nechirurginių procedūrų palyginimas

Įrodymais pagrįstose klinikinėse rekomendacijose siūloma neiškrintančius kraujuojančius bei Iº—IIº
hemorojinius mazgus gydyti koaguliacinėmis procedūromis, paliekant suspaudimą žiedais stipriau
prolabuojantiems (IIIº) mazgams. Taip rekomenduojama todėl, kad neiškrentantys kraujuojantys mazgai
sudaryti iš mažo audinių kiekio, jų nesunaikinsi žiedais.
Chirurginė hemoroidektomija turėtų būti taikoma IVº hemorojinių mazgų ir II -IIIº mazgų, nepagydomų
kitais metodais, atvejais. Tačiau toks skirstymas nėra griežtas. Nuspręsti dėl gydymo būdo turėtų patyręs
ir kvalifikuotas gydytojas, sprendimą lemia ir paciento pageidavimai, klinikinio atvejo ypatybės bei
turimi ištekliai. Apie 90 proc. atvejų hemorojui gydyti neprireikia chirurgijos.
Hemorojus — dažnai lėtinė problema, blogėjanti laikui bėgant. Remiantis populiacinio tyrimo
duomenimis, daugelis pacientų per savo gyvenimą patiria bent kelis šios ligos paūmėjimus. Tačiau tai
gerybinis susirgimas, bent 90 proc. pacientų taip ir neprireikia chirurginio šios ligos gydymo
Verta pažymėti, jog bent pusei pacientų, gydytų invaziniais metodais per 5—10 metų tenka pakartoti
gydymą ar juos operuoti, nekalbant apie pastovų gydymą vaistais, žvakutėm, dietos ribojimu ir tt ir tp.

Storosios žarnos vėžio ir hemorojaus panašumai ir skirtumai

Kraujavimas iš tiesiosios žarnos gali būti vėžio simptomas. Aišku, kraujavimo pobūdis skiriasi:
hemorojaus atveju dažniausiai kraujuojama šviesiu krauju tuštinimosi pradžioje ar pabaigoje. Kraujavimai
esant vėžiui dažnai kartu su gleivėmis, nėra aktyvaus kraujavimo, lydimi kitų vėžio simptomų. Vėžio rizika yra didesnė vyresniems žmonėms, kuriems buvo išoperuotas storosios žarnos vėžys ar juo sirgo
pirmos eilės giminės (tėvai, broliai, seserys), taip pat šią ligą reikėtų įtarti, jei pasireiškia kiti storosios
žarnos vėžiui būdingi simptomai (nuovargis, svorio kirtimas, pasikeitę tuštinimosi įpročiai ar anemija).
Rizikos grupės pacientus būtina atidžiau ištirti, reikėtų jiems atlikti endoskopinį ar rentgenologinį
storosios žarnos tyrimą, siekiant atmesti galimą piktybinį procesą.

Praktinės rekomendacijos:
• Gydyti reikėtų tik kliniškai pasireiškiančius hemorojinius mazgus. Daugelį pacientų galima
pagydyti tik konservatyviai ar atlikus vienkartinę procedūrą.
• nedideli hemorojiniai mazgai gydomi vaistais. Krintantys hemoroidai nepagydomi konservatyviąja
terapija, efektyviai gydomi guminių žiedų metodu.
• Chirurginė hemoroidektomija turėtų būti taikoma IVº hemorojinių mazgų ir IIº—IIIº mazgų,
nepagydomų kitais metodais, atvejais.